Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Воробьев Алексей Николаевич

Приложение 5
к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года № 431-П
«О правилах обязательного страхования гражданской 
ответственности владельцев транспортных средств»
(в ред. Указаний Банка России от 08.10.2019 № 5283-У, 
от 15.07.2021 № 5859-У)
(форма)
Извещение о дорожно-транспортном происшествии |
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках. |
1. Место ДТП  
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
2. Дата ДТП | | | . | | | . | | | | | | | | : | |
| день, месяц, год | | часы, минуты
3. Свидетели ДТП:  
(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество указывается при наличии), адрес места жительства)

Транспортное средство "А" ^*
4. Марка, модель ТС  

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС | | | | | | | | |

Свидетельство о регистрации ТС | | | | | | | | | | |
| серия | | номер
5. Собственник ТС  
(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица)
Адрес  

6. Водитель ТС  
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения | | | . | | | . | | | |
день, месяц, год
Адрес  

Телефон | | | | | | | | | | | | | | |

Водительское удостоверение | | | | | | | | | | |
| серия | | номер

Категория | | | | | . | | | . | | | |
| | | дата выдачи
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС  
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
7. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис | | | | | | | | | |
| номер

Действителен до | | | . | | | . | | | |
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба | | Нет | | Да
8. Место первоначального удара
Указать стрелкой (→)

1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц. 2. Направление движения ТС "А" и "В".
3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положение ТС "А" и "В".
5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.

9. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов

10. Замечания  

Подпись водителя ТС "А"*

* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.

"А" 	11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить)	"В"
| 1 | ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии | 1 |

| 2 | Двигался на стоянке | 2 |

| 3 | Выезжал со стоянки, с места парковки, | 3 | |
остановки, со двора, второстепенной дороги
| 4 | Заезжал на стоянку, парковку, во двор, | 4 |
на второстепенную дорогу
| 5 | Двигался прямо (не маневрировал) | 5 |

| 6 | Двигался на перекрестке | 6 |

| 7 | Заезжал на перекресток | 7 |
с круговым движением
| 8 | Двигался по перекрестку | 8 |
с круговым движением
| 9 | Столкнулся с ТС, двигавшимся | 9 |
в том же направлении по той же
полосе
| 10 | Столкнулся с ТС, двигавшимся | 10 |
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
| 11 | Менял полосу | 11 |
(перестраивался в другой ряд)
| 12 | Обгонял | 12 |

| 13 | Поворачивал направо | 13 |

| 14 | Поворачивал налево | 14 |

| 15 | Совершал разворот | 15 |

| 16 | Двигался задним ходом | 16 |

| 17 | Выехал на сторону дороги, | 17 |
предназначенную для встречного
движения
| 18 | Второе ТС находилось слева от меня | 18 |

| 19 | Не выполнил требование | 19 |
знака приоритета
| 20 | Совершил наезд (на неподвижное ТС, | 20 |
препятствие, пешехода и т.п.)
| 21 | Остановился (стоял) на | 21 |
запрещающий сигнал светофора
| 22 | Иное (для водителя ТС "А"):

| | Иное (для водителя ТС "B"): | 22 |

Указать количество отмеченных
клеток

12.	Схема ДТП

13. Подписи водителей, удостоверяющие
| отсутствие разногласий

| наличие разногласий
(указываются в п. 18 оборотной стороны Извещения)
Водитель ТС "А"	Водитель ТС "В"
(подпись) | | (подпись)
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" ^**
4. Марка, модель ТС  

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС | | | | | | | | |

Свидетельство о регистрации ТС | | | | | | | | | | |
| серия | | номер
5. Собственник ТС  
(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица)
Адрес  

6. Водитель ТС  
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения | | | . | | | . | | | |
день, месяц, год
Адрес  

Телефон | | | | | | | | | | | | | | |

Водительское удостоверение | | | | | | | | | | |
| серия | | номер

Категория | | | | | . | | | . | | | |
| | | дата выдачи
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС  
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
7. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис | | | | | | | | | |
| номер

Действителен до | | | . | | | . | | | |
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба | | Нет | | Да
8. Место первоначального удара
Указать стрелкой (→)

9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

10. Замечания  

Подпись водителя ТС "В"**

** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС.

14. Транспортное средство | | "А" | | "В"
(нужное отметить)
15. Обстоятельства ДТП  

16. ТС находилось под управлением | | собственника ТС

| | иного лица, допущенного к управлению ТС

17. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | | Да | | Нет
Если "Нет", то где сейчас находится ТС  

18. Примечания участников ДТП, в том числе разногласия (при наличии):

“ | | ” | | 20 | | г. | | ( | | )
| | | (дата заполнения) | | | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |

С приложением |
Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего извещения страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность.